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Pour les assurances, prevoyance ET les avocats : Exemple de réponse à fournir au patient qui vient pour un certificat:

descriptionREPONSE ASSURANCE PRAT

picture_as_pdfLettre pour les assurances président.pdf
 

picture_as_pdfQuestionnaires , certificats et assurances Nx RAPPORT 2019

Principes généraux :

Devant une demande de certificat le médecin doit garder à l ‘esprit :

  • Le secret médical : personne même le patient ,lui-même ,ne peut délier le médecin du secret médical.
  • Le certificat doit toujours être remis en main propre au patient qui en fait la demande (jamais à un tiers)
  • Après le décès, seuls les ayants droits peuvent être destinataires de certaines informations médicales (ils doivent justifier leur qualite d’ayant droit , au besoin par un acte notarié)
  • Insister sur la nécessité de  déclarations complètes et sincères de la part du patient.
  • Tout certificat doît être daté du jour où il est rédigé ( même un rectificatif)

Questionnaires de santé en vue d’une souscription d’un contrat d ‘assurance :

Il est légitime de la part d’un assureur d’évaluer les risques et donc de demander au candidat les informations concernant sa santé.

Il existe 3 types de questionnaires.

Le questionnaire de santé simplifié :

Série limitée de questions (10 à 15) demandant au candidat à l’assurance de déclarer  les affections, traitements en cours, interventions chirurgicales, hospitalisations… dont il a fait l’objet.L’assureur ne peut pas exiger que ce soit le médecin traitant du candidat qui remplisse le document. Le médecin peut aider son patient à renseigner ce questionnaire mais il appartient au seul candidat  de le signer et de prendre la responsabilité des réponses apportées.

Les examens médicaux complémentaires :

Si les réponses fournies au questionnaire de santé rempli par le candidat ou si le montant du capital le justifient, l’assureur peut demander au candidat un examen médical et d’effectuer des examens complémentaires.

Ces examens peuvent être effectués par un ou des médecins désignés par l’assureur ou par un ou des médecins choisis par le candidat , mais ne peut en aucun cas être le médecin traitant.

Ces examens ne donnent pas lieu à une feuille de soins mais à des honoraires médicaux  (souvent pris en charge par l’assurance).

Ces examens (questionnaire compris) sont remis au candidat en main propre qui les transmet, sous pli fermé et confidentiel, au médecin conseil de l’assureur.Le médecin traitant  ne doit jamais communiquer d’information sous quelle que forme que ce soit ni au médecin conseil de l’assurance ni à l’assureur.

Le patient peut demander à son médecin de lui communiquer les éléments de son dossier médical nécessaires à la constitution du dossier d’assurance.

Cas particulier des patients ayant déclaré un risque aggravé de santé : convention AREAS    (problème de santé grave) :

Dans le cadre de cette convention, une personne qui a déclaré sa maladie dans le questionnaire de santé rempli préalablement à la souscription  du contrat d’assurance, la situation est différente. La maladie est connue du médecin de la compagnie d’assurance par le candidat qui l’a librement déclaré et donc  on peut admettre que le médecin en charge des soins pour cette pathologie réponde à un questionnaire ciblé sur la pathologie déclarée et uniquement sur cette pathologie. Ce questionnaire sera remis en main propre au patient qui l’adressera lui même au médecin conseil de la compagnie d’assurance.

Ci joint le courrier reponse du Pr J.Dubin,

president du CDO49, aux assurances

( que vous pouvez joindre aux demandes des patients)

Cas du questionnaire de santé ou du certificat post mortem:

Les assureurs souhaitent vérifier que la cause du décès  n’est pas en rapport avec des clauses d’exclusion de garantie du contrat ou que le souscripteur n’a pas omis de signaler une affection. Le médecin qui a constaté le décès est soit directement soit par l’intermédiaire des ayants droit contacté pour rédiger un certificat portant sur  les antécédents, la cause du décès, la date du début de la maladie.

Là encore, le médecin traitant lié par le secret professionnel ne doit pas répondre à ce questionnaire

.Afin de ne pas priver un ayant droit d'un avantage légitime et seulement en cas de certitude il est admissible qu’un certificat soit rédigé indiquant que la mort était naturelle ou que la cause du décès était étrangère à une clause d’exclusion du contrat si tant est que celui-ci soit communiqué.En pratique le médecin doit respecter le principe d’intérêt public du secret médical.

Enfin s’il s’agit d’un suicide ou d’une mort violente, il devra renvoyer vers les autorités qui avaient requis le médecin pour procéder au constat afin de récupérer le procès verbal et l’adresser à l’assureur.Le médecin ne communiquera que les seuls éléments du dossier nécessaires à l’objet de la demande.

Attention le concubin ou partenaire de PACS ne sont pas ayants droit sauf disposition testamentaire.

Cas des assurances annulation de voyage:

Pour vérifier la réalité d’un motif médical les compagnies d’assurance réclament souvent un certificat médical détaillé. Ce motif médical  peut concerner l’assuré ou un de ses proches dont la santé se serait brutalement détériorée.

  • Cas où le malade=l’assuré : le patient a légalement accès à son dossier médical ; il peut donc s’il le souhaite communiquer au médecin de l’assurance les éléments médicaux nécessaires. A savoir : certif. d’hospitalisation ou bulletin de situation, ou de traitement en cours. (la compagnie d’assurance ne peut en exiger davantage).
  • Cas où un proche de l’assuré décède: Uniquement si l’assuré est un ayant droit, il peut demander communication des éléments du dossier médical nécessaire pour faire valoir ses droits.
  • Cas où le proche malade n’est pas décédé : aucun droit d’accès au dossier médical de la personne malade et l’assureur ne peut exiger la communication de données médicales concernant un tiers.

Cas des assurances prévoyance prenant en charge l’incapacité de travail ou l’invalidité:

Ce type de contrat comporte généralement une clause par laquelle l’assuré s’engage à justifier de sa demande de mise en œuvre en communiquant les informations en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité pour permettre au médecin  conseil d’apprécier la durée de son invalidité.

L’assuré doit donc communiquer les éléments médicaux en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité et les informations permettant au médecin conseil d’apprécier la durée de son incapacité.

Le médecin traitant ne peut pas être médecin expert, il n’a pas à remplir, signer ou contresigner un questionnaire de santé ou certificat médical détaillé.

Les médecins des compagnies d’assurance ne sont pas autorisés à demander un renseignement quel qu’il soit au médecin traitant.

Le patient ayant accès à son dossier médical, il peut ensuite en communiquer les éléments au médecin de l’assurance.

  • Pour les avocats: AUCUN CERTIFICAT,

et surtout aucun certificat interpretatif......