ASSURANCES ET CERTIFICATS

SOUSCRIPTION D'UN CONTRAT D'ASSURANCE 

Le questionnaire de santé simplifié comprend une série limitée de questions (entre 10 et 15) demandant au candidat à l’assurance de déclarer les affections, traitements, interventions chirurgicales, hospitalisations… dont il a fait l’objet.

L’assureur ne peut pas exiger que ce soit le médecin traitant du candidat à l’assurance qui remplisse ce questionnaire de santé simplifié, mais il est normal que le médecin assiste son patient pour renseigner ce questionnaire. L’Ordre rappelle que le rôle du médecin est d’éclairer au mieux son patient sur la nécessité de déclarations complètes et sincères et il doit remettre, à la demande de son patient, copie des éléments du dossier médical (consultation sur place avec remise de copies ou envoi de copies). Il appartient au seul candidat à l’assurance de signer le questionnaire de santé simplifié et de prendre la responsabilité des réponses apportées. Ainsi, il n’appartient pas au médecin de remplir.

Le rapport médical (questionnaire détaillé par pathologie ou appareil) est exigé par le médecin de la compagnie lorsque le questionnaire de santé simplifié fait apparaître des éléments susceptibles d’augmenter le risque, lorsque le montant de l’emprunt ou du capital en jeu est important ou lorsqu’il apparaît qu’il présente un risque aggravé de santé. Etabli à la demande du candidat à l’assurance, ce rapport médical complété lui est remis en main propre. Il ne s’agit pas d’une expertise mais d’un rapport objectif sur l’état de santé du patient, qui est destiné à éclairer le médecin conseil de la compagnie avant que celui-ci ne donne à l’assurance une conclusion strictement administrative.

Le médecin conseil de l'assurance peut demander des examens complémentaires spécifiques. Ces examens complémentaires sont effectués par des médecins, soit désignés par l’assureur soit choisis par le candidat à l’assurance. Les résultats des examens médicaux complémentaires sont remis au candidat à l’assurance. C’est à lui seul qu’il appartient de les transmettre, sous pli fermé et confidentiel, exclusivement au médecin conseil nommément désigné de la compagnie.

En conséquence :

• Si l'assurance demande à son affilié de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document "DEMANDE D'ATTESTATION OU QUESTIONNAIRE ASSURANCES".

• Si l'assurance demande à son affilié de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé en précisant que le secret médical ne lui est pas opposable : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document "QUESTIONNAIRE ASSURANCE SECRET MEDICAL OPPOSABLE".

• Si l'assurance demande à son affilié de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé en précisant que ce dernier à autorisé le médecin à remplir le questionnaire lors de son adhésion : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document "QUESTIONNAIRE AUTORISATION DE L'ASSURE A REMPLIR LE QUESTIONNAIRE".

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CAS PARTICULIER DES PATIENTS AYANT DÉCLARÉ UN RISQUE AGGRAVÉ DE SANTÉ COUVERT PAR LA CONVENTION AERAS

La Convention AERAS s’applique automatiquement dès lors que le questionnaire de santé, rempli par la personne dans le cadre de sa demande d’assurance de prêt bancaire, fait apparaître qu’elle présente un risque aggravé de santé et que sa demande d'assurance ne peut pas être acceptée aux conditions standard du contrat d'assurance, en termes de garanties et de tarif.

Deux situations dans ce cadre peuvent se présenter :

• LE DROIT A L'OUBLI : La Convention AERAS prévoit un dispositif de « droit à l’oubli » qui concerne les personnes souhaitant assurer un prêt et qui ont été atteintes d’une pathologie cancéreuse ou d’une hépatite C. Depuis le 2 mars 2022, aucune information médicale relative à une pathologie cancéreuse ou à l’hépatite virale C ne peut être sollicitée par l'assureur à partir de 5 ans à compter de la fin du protocole thérapeutique et en l’absence de rechute. Sous réserve de satisfaire à certaines conditions en termes de nature de prêt et d’âge en fin de contrat d’assurance, le « droit à l’oubli » permet à ces personnes de ne pas déclarer leur ancien cancer ou leur ancienne hépatite C à l’assureur lors de la souscription d’un contrat d’assurance emprunteur, et donc de ne se voir appliquer ni surprime ni exclusion de garanties du fait de ces pathologies. Si ces dernières sont déclarées – alors qu’elles sont couvertes par le « droit à l’oubli » – l’assureur n’en tient pas compte. Les conditions sont les suivantes : Seuls les prêts immobiliers, les prêts professionnels destinés à l’acquisition de locaux et/ou de matériels et les crédits à la consommation affectés ou dédiés sont éligibles. L’échéance du contrat d’assurance demandé doit intervenir avant le 71ème anniversaire de l’emprunteur.

• LA GRILLE DE REFERENCE AERAS : Pour les personnes dont la pathologie ne relève pas du « droit à l’oubli » et qui doivent donc la déclarer à l’assureur, la Convention AERAS prévoit une grille de référence qui liste les pathologies et des critères permettant l’accès à l’assurance dans des conditions standard ou s’en rapprochant. Ces dispositions s’appliquent lorsque certaines conditions – relatives à la nature du prêt, au montant assuré et à l’âge en fin de contrat d’assurance – sont satisfaites et sous réserve de remplir certains critères spécifiques à la pathologie (type histologique, stade de référence, conduite de traitement et de suivi, critères biologiques, conditions de diagnostic, délais d’accès à de telles assurances…). Faisant l’objet d’actualisations régulières, la grille de référence repousse sans cesse les limites de l’assurabilité aux bénéfices des malades et anciens malades. Elle devient de plus en plus précise dans ses critères d’éligibilité. Dans ce cadre, la Commission de Suivi et de Propositions de la Convention AERAS recommande aux candidats à l’assurance de se rapprocher du médecin ayant été en charge des soins pour la pathologie concernée, afin de leur fournir les informations médicales nécessaires à la vérification des critères de la grille de référence. 

  Lorsque dans le cadre de cette convention, une personne déclare sa maladie dans le questionnaire de santé rempli préalablement à la souscription du contrat d’assurance. la maladie est connue du médecin de la compagnie d’assurance, elle a librement été déclarée par le patient qui n’est plus exposé à voir sa confiance trahie par son médecin traitant.

  Dans ce cas, donc, on peut admettre que le médecin en charge des soins pour cette pathologie du patient réponde à un questionnaire ciblé sur la pathologie déclarée qui permette de renseigner le médecin de la compagnie d’assurance dans la mesure où ce questionnaire s’en tient aux seules données objectives du dossier médical et ne concerne que la pathologie déclarée.

  Ce questionnaire sera remis en main propre au patient qui l’adressera lui-même au médecin conseil nommément désigné de la compagnie d’assurance.

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CAS DU QUESTIONNAIRE DE SANTE POST MORTEM

Les assureurs souhaitent vérifier que la cause du décès n’est pas en rapport avec des clauses d’exclusion de garantie du contrat ou que le souscripteur n’a pas omis de signaler une affection. Le médecin qui a constaté le décès est soit directement soit par l’intermédiaire des ayants droit contacté pour rédiger un certificat portant sur  les antécédents, la cause du décès, la date du début de la maladie.

Là encore, le médecin traitant lié par le secret professionnel ne doit pas répondre à ce questionnaire.

Afin de ne pas priver un ayant droit d'un avantage légitime et seulement en cas de certitude (si vous avez constaté le décès ou si vous détenez un courrier vous informant du décès et de ses causes), il est admissible qu’un certificat soit rédigé indiquant que la mort était naturelle ou accidentelle ou que la cause du décès était étrangère à une clause d’exclusion du contrat si tant est que celui-ci soit communiqué.

Enfin s’il s’agit d’un suicide ou d’une mort violente, il devra renvoyer vers les autorités qui avaient requis le médecin pour procéder au constat afin de récupérer le procès verbal et l’adresser à l’assureur. Le médecin ne communiquera que les seuls éléments du dossier nécessaires à l’objet de la demande.

Attention le concubin ou partenaire de PACS ne sont pas ayants droit sauf disposition testamentaire.

En conséquence :

• Si l'assurance demande aux ayants droits, d’un affilié décédé, de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé  : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document "REPONSE QUESTIONNAIRE SUITE DÉCÈS".

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CAS DES ASSURANCES ANNULATION DE VOYAGE

Pour vérifier la réalité d’un motif médical les compagnies d’assurance réclament souvent un certificat médical détaillé. Ce motif médical  peut concerner l’assuré ou un de ses proches dont la santé se serait brutalement détériorée.

• Cas où le malade=l’assuré : le patient a légalement accès à son dossier médical ; il peut donc s’il le souhaite communiquer au médecin de l’assurance les éléments médicaux nécessaires. A savoir : certif. d’hospitalisation ou bulletin de situation, ou de traitement en cours. (la compagnie d’assurance ne peut en exiger davantage).

• Cas où un proche de l’assuré décède: Uniquement si l’assuré est un ayant droit, il peut demander communication des éléments du dossier médical nécessaire pour faire valoir ses droits.

• Cas où le proche malade n’est pas décédé : aucun droit d’accès au dossier médical de la personne malade et l’assureur ne peut exiger la communication de données médicales concernant un tiers.

En conséquence :

• Si l'assurance demande à son affilié de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document "QUESTIONNAIRE ANNULATION VOYAGE".

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ASSURANCE INCAPACITE DE TRAVAIL OU INVALIDITÉ 

Ce type de contrat comporte généralement une clause par laquelle l’assuré s’engage à justifier de sa demande de mise en œuvre en communiquant les informations en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité pour permettre au médecin  conseil d’apprécier la durée de son invalidité.

L’assuré doit donc communiquer les éléments médicaux en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité et les informations permettant au médecin conseil d’apprécier la durée de son incapacité.

Le médecin traitant ne peut pas être médecin expert, il n’a pas à remplir, signer ou contresigner un questionnaire de santé ou certificat médical détaillé.

Les médecins des compagnies d’assurance ne sont pas autorisés à demander un renseignement quel qu’il soit au médecin traitant.

Le patient ayant accès à son dossier médical, il peut ensuite en communiquer les éléments au médecin de l’assurance.

En conséquence :

Si l'assurance demande à son affilié de vous faire remplir un questionnaire ou de rédiger un certificat médical détaillé : Dans cette situation vous ne devez pas signer ou contre signer de questionnaire ni rédiger un certificat médical et devez remettre au patient le document de l'assurance non signé en lui fournissant le document : "REPONSE QUESTIONNAIRE DEPENDANCE OU PERTE D'AUTONOMIE".