Le dossier médical regroupe l’ensemble des informations médicales relatives à un patient. Son contenu est formalisé selon les termes de l’article R. 1112-2 du code de santé publique. Les informations recueillies auprès de tiers étrangers à la prise en charge thérapeutique ou concernant des tiers ainsi que les notes personnelles, ne sont pas communicables aux patients ou aux ayants-droits.
La transmission des informations médicales peut se faire en main propre ou par courrier recommandé avec accusé de réception. Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du demandeur et ne sauraient excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents.
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CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL
- Pour les dossiers constitués en établissement de santé :
La durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient (article R. 1112-7 du code de la santé publique). Si la durée de conservation s'achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation du dossier doit être prorogée jusqu'à cette date; Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès. Ces délais constituent des durées minimales. Selon les pathologies concernées, des durées de conservation plus longues peuvent être prévues.
- Pour les dossiers établis par un médecin en exercice en cabinet médical ou en société :
En l’absence de texte fixant le délai de conservation de ces dossiers, il a été d’usage de conseiller une conservation pendant 30 ans, durée alignée sur le délai de prescription de l’action en matière de responsabilité médicale. Ce délai a été ramené à 10 ans à compter de la consolidation du dommage par la loi du 4 mars 2002.
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DOSSIER MEDICAL DE LA PERSONNE PROTEGEE
(Tutelle, curatelle, habilitation familiale)
La protection juridique d’une personne se réfère à une distinction essentielle en droit civil : ce qui concerne la personne elle-même d’une part et ce qui concerne ses biens d’autre part.
On englobe dans la notion de protection des biens d’une personne tout ce qui concerne la perception de ses revenus et le paiement de ses dépenses, la constitution de son épargne, la gestion de son patrimoine…
On englobe dans la notion de protection à la personne tout ce qui concerne le choix de son lieu de résidence, sa santé, ses libertés fondamentales, ses droits civiques, sa vie privée (mariage…). La protection à la personne peut prendre la forme d’une assistance ou d’une représentation.
Lorsque le juge des tutelles décide d’ouvrir une mesure de protection juridique, il décide par la même occasion de la portée de la mesure : elle concerne les biens, ou la personne, ou les deux (Article 425 du code civil).
La tutelle, la curatelle et l’habilitation familiale portent souvent, mais non systématiquement sur les biens et sur la personne.
La sauvegarde de justice porte en principe sur la protection des biens, mais le juge peut élargir à la protection de la personne.
On emploie familièrement les expressions de « tutelle aux biens » ou de « curatelle aux biens » lorsque la protection juridique ne concerne que les biens. De même lorsqu’elle ne concerne que la protection de la personne, on parle de « tutelle à la personne » ou de « curatelle à la personne. »
Une personne protégée peut accéder à son dossier médial.
En effet, les dispositions de l’article L.111-7 du code de santé publique prévoient que : Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé déténues, à quelque titre que ce soir, par des professionnels de santé, par des établissements de santé…
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa.
Lorsque la personne majeure fait l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne (Tutelle ou habilitation familiale avec représentation relative à la personne), la personne en charge de la mesure a accès au dossier médical et/ou DMP dans les mêmes conditions.
Lorsque la personne majeure fait l'objet d'une mesure de protection juridique avec assistance à la personne (curatelle ou habilitation familiale avec assistance relative à la personne), la personne chargée de l'assistance peut accéder au dossier médical et/ou DMP avec le consentement exprès de la personne protégée.
Dans tous les cas, les informations que reçoit le protecteur sont confidentielles. Il lui est donc interdit de divulguer à des tiers toute information relative à l’état de santé de la personne protégée.
Il convient donc de demander une copie du jugement de la mesure de protection avant de transmettre le dossier médical d’un patient protégé au protecteur.
En résumé :
Tutelle ou habilitation familiale ou sauvegarde de justice avec mandat judiciaire :
- Aux biens : pas d’accès au dossier médical (DM) de la personne protégée (PP).
- A la personne :
- Avec assistance : Accès au DM avec consentement exprès de la PP.
- Avec représentation : Accès au dossier médical de la PP.
Curatelle ou curatelle renforcée :
- Aux biens : pas d’accès au DM de la PP.
- A la personne avec assistance : Accès au DM avec consentement exprès de la PP.
- Il n’y a pas de représentation à la personne dans le cadre d’une curatelle ou d’une curatelle renforcée.
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SAISIE DU DOSSIER MÉDICAL
Un médecin peut être sollicité pour la remise d'un dossier dans 3 situations :
- Une enquête préliminaire.
elle fait suite à une plainte ou à une dénonciation,
elle est dirigée par le Procureur de la République et conduite par les officiers de police judiciaire (O.P.J.),
elle permet au procureur de juger de la suite à donner: classement sans suite ou ouverture d'une procédure judiciaire.
- Une enquête de flagrance:
l'infraction vient de se commettre,
l'enquête est déclenchée par la saisine de service de police, par la victime ou un témoin,
elle est dirigée par le Procureur de la République.
- Une information judiciaire:
un juge d'instruction procède à des investigations dans le contexte de délit ou de crime,
le juge délivre une commission rogatoire.
La remise du dossier relève de deux cadres:
La remise à la suite d'une réquisition à un médecin (enquête préliminaire/flagrance).
Cette remise ne peut être faite qu'avec l'accord du médecin:
- il peut refuser, en cas de demande directe sans écrit. Il ne commet pas dʼinfraction.
- il peut accepter et doit exiger que la requête soit faite par écrit ( réquisition) et ne remettre les documents qui feront l'objet d'un scellé qu'en présence d'un membre du conseil de l'ordre.
La remise du dossier dans le cadre d'une "saisie":
Le juge d'instruction délivre une commission rogatoire. La saisie est effectuée par un O.P.J.
Le médecin a obligation de répondre à la demande.
La saisie a lieu en présence:
-du médecin concerné,
-d'un représentant du conseil de l'ordre,
-pour les établissements de santé: d'un directeur.
Les documents sont placés sous scellés fermés.
Conseils pratiques :
La saisie a pour but d'apporter des informations à la justice, elle n'est en rien une remise en cause de la pratique du médecin.
Il n'y a aucune urgence à répondre à une réquisition d'un O.P.J.
Appeler le Conseil de l'Ordre qui vous apportera des informations sur les démarches à suivre.
Si la saisie du dossier est programmée : faites une copie du dossier papier ou imprimer le dossier informatisé.
Les documents saisis par la justice ne sont pas toujours rendus (il est prudent de faire des photocopies avant de remettre les originaux)
Réquisition pour une demande de document:
Acte de procédure O.P.J. Le magistrat enjoint une personne de leur fournir des documents.
Si c'est un médecin qui est requis la remise ne peut se faire qu'avec son accord.
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LE DOSSIER MEDICAL D'UNE PERSONNE DÉCÉDÉE
- Cet accès ne peut d’abord s’exercer que si la personne décédée ne s’y était pas opposée de son vivant. Cette opposition peut ne pas prendre la forme d’un document écrit de sa main et peut être constatée en la présence d’éléments concrets et précis (ex : refus exprimé auprès du médecin traitant).
- Seuls certains proches de la personne décédée peuvent accéder aux informations la concernant : les ayants droit (héritiers légaux ou testamentaires) dont le conjoint, le concubin ou concubine, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité. Les ayants-droit doivent justifier leur qualité d'aidant droit (acte notarié + copie de la pièce d'identité).
- La demande doit être expressément fondée sur un ou plusieurs des trois motifs prévus par l’article L1110-4 du code de la santé publique :
- connaître les causes de la mort ;
- défendre la mémoire du défunt ;
- faire valoir ses droits.
L’indication de la volonté de connaître les causes de la mort n’appelle pas de précision supplémentaire. En revanche, la volonté de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses propres droits doivent être explicitées par le demandeur, en précisant par exemple les circonstances qui le conduisent à défendre la mémoire du défunt ou la nature des droits qu’il souhaite faire valoir.
Le parent d'un patient décédé peut aussi vouloir s’assurer qu’il n’existe aucune maladie génétique transmissible à la famille (Article L1130-4 du code de santé publique).
Si l'anomalie génétique mentionnée au même I est confirmée, le médecin invite les personnes qui ont demandé à recevoir l'information mentionnée au premier alinéa du présent III à se rendre à une consultation chez un médecin qualifié en génétique, sans dévoiler à ces personnes l'anomalie génétique en cause ni les risques qui lui sont associés.
Vous devez donc vérifier dans le dossier médical si un risque génétique est évoqué et dans ce cas orienter votre patient vers un dépistage génétique sans autre précision.
Le code de la santé publique ne prévoit pas l’accès à l’intégralité du dossier du patient majeur décédé. Le médecin n’est ainsi tenu de communiquer que les seules informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi par le demandeur.
Toutefois, en cas de décès d'une personne mineure, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit d'accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l'exception des éléments relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s'est opposée à l'obtention de leur consentement dans les conditions définies aux articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 du code de santé publique.
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LE DOSSIER DU PATIENT MINEUR
Si un patient est mineur, le droit d’accès à son dossier médical est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, sauf si le mineur s’y oppose formellement.
Le père et/ou la mère peuvent obtenir une copie de son dossier médical, en présentant une demande écrite accompagnée d’une copie de leur pièce d’identité, d’une copie de la pièce d’identité de leur enfant ou du livret de famille. En cas de placement de l'enfant, l'autorité parentale s'applique toujours. Cependant, sur décision judiciaire, l'autorité parentale peut être retirée totalement aux parents qui mettent manifestement en danger la sécurité, la santé ou la moralité de leur enfant. Dans cette situation, il faut demander une copie du jugement faisant état des droits parentaux afin de vérifier que le parent en question possède toujours l'autorité parentale.
En revanche, vous ne pouvez pas communiquer vos notes personnelles, des informations recueillies auprès d’un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Certaines informations contenues dans le dossier du mineur ne sont pas accessibles au père ou à la mère détenteurs de l’autorité parentale (par exemple, les informations non médicales ou les dires du mineur qui concerneraient la mère ou le père de l’enfant ou les informations non médicales transmises par la mère ou le père).
L’un des deux titulaires de l’autorité parentale ne peut s’opposer à ce que l’autre accède au dossier de l’enfant, il n’y a aucune disposition législative ou réglementaire imposant que le second parent donne son accord, ni même soit averti de la demande de communication.
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