Télémédecine

La télémédecine englobe la téléconsultation et la téléexpertise mais il ne sera traité ici, que de la seule téléconsultation, qu’elle soit réalisée par un médecin libéral, salarié ou hospitalier.

Elle doit comporter des échanges et interactions synchrones avec le patient.

Quelques règles déontologiques sont à respecter pour réaliser des téléconsultations :

•         RESPECT DU PARCOURS DE SOINS
  • Pour que la téléconsultation soit prise en charge par l’assurance maladie, il convient qu’elle s’inscrive dans le parcours de soins et donc qu’elle soit réalisée par le médecin traitant du patient ou avec orientation par le médecin traitant.
  • Les exceptions sont possibles si elles s’appuient sur des organisations territoriales référencées par la CPAM (certain(e)s CPTS, MSP, centres de santé…) :
  • - Patient de moins de 16 ans
  • - Spécialités en accès direct
  • - Si le patient n’a pas de médecin traitant
  • - Si le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient
  • - En cas d’urgence (la télémédecine n’est pas vraiment un dispositif d’urgence…)
  • - Pour les résidents en EHPAD ou en établissement accueillant ou accompagnant les personnes handicapées.
  • - Pour les détenus
  • Les plateformes commerciales de téléconsultation sont loin de respecter le parcours de soins mais peuvent cependant répondre aux besoins des patients sans médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible rapidement. Cependant, leur intérêt principal est de permettre aux médecins de réaliser des téléconsultations pour leurs propres patients.

•         RESPECT DE LA TERRITORIALITE ET DE LA CONTINUITE DES SOINS
  • Elle demeure un gage de qualité et de continuité des soins. Le médecin pratiquant la téléconsultation doit connaitre l’offre de soins de son territoire d’exercice afin d’orienter au mieux le patient. Il appartient au médecin de renoncer à la téléconsultation si tel ne peut être le cas. A défaut sa responsabilité peut être engagée.
  • Il ne peut être accepté qu’un médecin prenne en charge un patient sans avoir la possibilité de réaliser lui-même un examen clinique. Il faut donc pouvoir recevoir le patient ou faire une visite si besoin.
  • Le médecin doit apporter la garantie que la continuité des soins pourra être respectée.

•         LA CONNAISSANCE PREALABLE DU PATIENT N’EST PAS OBLIGATOIRE MAIS
  • Le parcours de soins coordonné doit être respecté, le médecin traitant et le médecin correspondant doivent pouvoir apprécier l’opportunité du recours à la téléconsultation.
  • Le médecin téléconsultant doit s’assurer de la traçabilité de l’acte puis doit transmettre un compte rendu au médecin traitant (Art R.4127-58 du code de santé publique).

•         L’EXERCICE EXCLUSIF DE LA TELEMEDECINE N’EST PAS DEONTOLOGIQUE
  • La prise en charge de patients exclusivement en télémédecine porte atteinte aux exigences déontologiques de qualité, de sécurité et de continuité des soins. Un médecin doit conserver une activité clinique. Le patient doit aussi être vu en présentiel.
  • L'exercice exclusif de la télémédecine expose le praticien au risque d'une insuffisance professionnelle.
  • L’exercice de la télémédecine par un médecin libéral conventionné ou exerçant un salariat en centre de santé ne peut dépasser 20% (40% pour les psychiatres) de son volume d’activité globale sur une année civile. Le non-respect de ce seuil est susceptible de donner lieu à la récupération des sommes indument versées.
  • Pour les médecins non conventionnés, l’activité de télémédecine doit rester minoritaire.

•         LA REMUNERATION DU MEDECIN PEUT SE FAIRE EN SALARIAT MAIS
  •  Un médecin ne peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle (Art R4127-5 du code de  santé publique) ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement. Ainsi la part variable de la rémunération ne peut excéder 50% du total de la rémunération. En d'autres termes, la partie variable de la rémunération ne doit pas dépasser la partie fixe (Article R4127-97 du code de santé publique).

•         LA PRESCRIPTION D’ARRET DE TRAVAIL EST LIMITEE A 3 JOURS
  • Lors d'un acte de télémédecine, la prescription ou le renouvellement d'un arrêt de travail ne peut porter sur plus de trois jours ni avoir pour effet de porter à plus de trois jours la durée d'un arrêt de travail déjà en cours. Il n'est fait exception à cette règle que lorsque l'arrêt de travail est prescrit ou renouvelé par le médecin traitant ou la sage-femme référente mentionnée à l'article L. 162-8-2 du code de la sécurité sociale ou en cas d'impossibilité, dûment justifiée par le patient, de consulter un professionnel médical compétent pour obtenir, par une prescription réalisée en sa présence, une prolongation de l'arrêt de travail.(Art L6316-1 du code de santé publique).
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•         UN REMPLAÇANT OU UN ETUDIANT NE PEUVENT PAS FAIRE DE LA TELEMEDECINE
  • Le médecin remplaçant a par définition une activité de remplacement. Il peut faire des actes de télémédecine dans le cadre d'un remplacement pour les patients du médecin remplacé mais en aucun cas en son nom propre.
  • Le médecin remplaçant n'a pas la possibilité de réaliser un examen clinique si besoin. Il sera difficile de respecter le parcours de soins, l'ancrage territorial et la continuité des soins.
  • La Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) pourrait refuser d'intervenir en cas de besoin si un remplaçant exerce une activité de téléconsultation.
  • Un étudiant en médecine (non thésé) ne peut en aucun cas pratiquer de la télémédecine ou de la téléradiologie.

Le remboursement des téléconsultations est conditionné par la convention régissant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, au respect des principes de territorialité, de parcours de soins coordonné et à la réalisation d’un suivi régulier alternant consultations classiques et consultations à distance.

Le CNOM entend rappeler fermement aux médecins que la réalisation de téléconsultations par le biais de plateformes commerciales de télémédecine ne les exonère en aucun cas de leurs obligations déontologiques.

Il leur appartient donc de demander aux sociétés commerciales par l’intermédiaire desquelles ils exercent :

- de s’inscrire dans le cadre d’organisations territoriales référencées,

- de demander que leur lieu d’exercice présentiel et leurs coordonnées soient mentionnés afin d’éclairer le choix du patient et de faciliter le suivi de la prise en charge du patient,

- et de cesser toute campagne publicitaire nationale à visée commerciale.

Ces garanties doivent se retrouver dans les contrats qu’ils signent et communiquent à leur Ordre.